Chuchalin а g astm bronșic. Posibilitati moderne de tratament medical. Căutare aproximativă de cuvinte
A. G. CHUCHALIN, Profesor
astmul bronșic este destul de mare: au fost create medicamente care relaxează mușchii bronhiilor, elimină inflamația alergică și subțiază sputa. Medicii cu câteva decenii în urmă nu puteau decât să viseze la un astfel de arsenal de medicamente anti-astm. Și totuși, în aceste zile, sunt din ce în ce mai mulți pacienți care nu sunt întotdeauna ușor de ajutat, chiar și cu cele mai recente medicamente.
Mai recent, cu doar douăzeci de ani în urmă, astmul bronșic era considerat o boală rară. În prezent, situația s-a schimbat semnificativ: a devenit una dintre cele mai frecvente boli în rândul oamenilor de toate vârstele.
Cum poate fi explicat acest lucru? Răspunsul a fost dat de un studiu aprofundat al funcției pulmonare. Se dovedește că nu numai că oferă schimb de gaze între mediu și mediul intern al corpului, dar împreună cu splina, ganglionii limfatici sunt un organ imunologic. Studiind starea imunologică a persoanelor care suferă de boli respiratorii, oamenii de știință au ajuns la concluzia că baza pentru apariția astmului bronșic este imperfecțiunea mecanismelor imunitare ale organismului, ceea ce face dificilă lupta împotriva virusului și infecții bacteriene. Suprimă apărarea și poluarea atmosferei, boli virale repetate, frecvente ale tractului respirator. În plus, tot mai mulți oameni devin hipersensibili la substanțele care provoacă reacții alergice.
În dezvoltarea astmului bronșic, rolul bolilor care îl preced, sau mai bine zis, pregătesc dezvoltarea acestuia, este mare. Aceasta este în primul rând sinuzită, amigdalita, bronșită, pneumonie. Adeseori repetate, și cu atât mai mult devenind cronice, ele pot duce la creșterea sensibilității organelor respiratorii la alergeni și contribuie astfel la dezvoltarea astmului bronșic. Aceasta este o altă dovadă în favoarea faptului că toate aceste boli trebuie tratate prompt și persistent, chiar dacă manifestările dureroase sunt puțin îngrijorătoare.
Alături de alte metode de tratare a astmului bronșic, se folosește și reflexologia (acupunctura).
Una dintre dificultățile în lupta împotriva astmului bronșic este că există, așa cum se obișnuiește acum să se spună, o familie de astm bronșic, care combină mai multe afecțiuni similare în exterior. Într-adevăr, „astmul bronșic poate apărea ca urmare atât a unei predispoziții ereditare, cât și a unei stări de imunodeficiență care s-a dezvoltat de-a lungul anilor sau a unei creșteri a reactivității organismului. Origini diferite, stadii diferite ale bolii dictează tactici diferite de tratament. Unii pacienți necesită medicamente care elimină inflamația, altele necesită medicamente pentru reducerea stării de spirit alergice a corpului, al treilea este medicamente pentru ameliorarea bronhospasmului etc.
Medicul selectează medicamentele necesare, le schimbă într-o anumită secvență, le prescrie în diferite combinații, determină doza în funcție de natura bolii, de caracteristicile cursului acesteia la un anumit pacient la un moment dat. Pacientul însuși nu poate judeca această afecțiune și nu ar trebui să încerce să înlocuiască medicul. Astfel de încercări sunt, evident, sortite eșecului.
Dar încrederea în medic, sinceritatea pacientului sunt foarte importante pentru succesul tratamentului, precum și încrederea în recuperare. Medicul și pacientul trebuie să fie în contact permanent. Aceasta este cheia succesului. Atunci vor fi mai puține motive pentru auto-tratament, ceea ce este atât de periculos în astmul bronșic.
Se știe că cei care suferă de boli respiratorii suportă de obicei cu greu schimbările climatice. Și acest lucru ar trebui să fie luat în considerare de pacienții cu astm bronșic atunci când se hotărăsc pentru o vacanță, o excursie la mare, într-o stațiune îndepărtată.
Prea des trebuie observat o exacerbare a astmului bronșic care apare în stadiul de adaptare (obișnuirea cu un nou climat) și readaptare (la întoarcerea acasă). Doar cei care au posibilitatea de a pleca in vacanta de 2-3 luni pot risca sa se mute pe taramuri indepartate, si chiar si atunci, daca astmul bronsic nu este sever. Pentru marea majoritate a pacienților, recomandăm să se odihnească în climatul lor obișnuit.
As vrea sa atrag atentia si asupra nevoii de intarire, dar neaparat graduala si sistematica.
Proceduri utile pentru apă - frecare, duș, înot în piscină și vara în apă deschisă. Înotul contribuie la normalizarea respirației, întărind apărarea organismului; deosebit de benefic este înotul cu o brază în stil cap de scufundare, de exemplu.
Pentru citare: Chuchalin A.G. Astm bronșic sever // RMJ. 2000. Nr. 12. S. 482
Institutul de Cercetare de Pneumologie al Ministerului Sănătății al Federației Ruse
LA societate modernă astmul bronșic (AB) este una dintre cele mai frecvente boli. Astfel, în rândul populației adulte, boala se înregistrează în peste 5% din cazuri; copiii se îmbolnăvesc și mai des - până la 10%. În ultimii ani, în cadrul Societății Pneumologilor din Rusia, au fost efectuate studii epidemiologice moderne, a căror metodologie a fost construită pe recomandările Societății Europene de Respirație. Importanța acestor studii este dictată de faptul că Ministerul Sănătății al Federației Ruse citează rate extrem de scăzute ale incidenței BA, care nu depășesc câteva pe mil. La scară internațională, datele oficiale ale Ministerului Sănătății al Federației Ruse sunt întotdeauna surprinzătoare din cauza prevalenței atât de scăzute a bolii în rândul locuitorilor Rusiei. Studiile epidemiologice efectuate (S.M. Gavalov et al., I.V. Leshchenko et al., T.N. Bilichenko et al.) au permis stabilirea prevalenței bolii, care în rândul copiilor și adolescenților din orașele Novosibirsk și Moscova a depășit 9% și printre populația adultă din Ekaterinburg era de aproximativ 5%. Pe baza acestor date epidemiologice cele mai de încredere, se poate argumenta că astmul este la fel de relevant în Rusia ca și în alte țări europene; numărul total pacienții cu astm bronșic din țară se apropie de 7 milioane de oameni. Cu toate acestea, așa cum sa raportat deja, Ministerul Sănătății al Federației Ruse ia în considerare mai puțin de 1 milion de pacienți. Apare o întrebare firească: despre ce fel de pacienți vorbim? În primul rând, statisticile medicale oficiale primesc informații despre pacienții grav bolnavi care provoacă în mod repetat ambulanță, de mai multe ori pe an intră în spitale și urmează cursuri lungi de tratament internat, i.e. în principal aceștia sunt pacienți cu o evoluție severă invalidantă a bolii. Dacă interpretăm statisticile medicale oficiale în acest fel, atunci aceasta corespunde practicii mondiale. În acest caz, ar trebui postulat că în Rusia există aproximativ 7 milioane de pacienți cu astm bronșic, dintre care aproximativ 1 milion au forme severe ale bolii.
În stadiul actual al științei medicale, formele severe de BA reprezintă o problemă urgentă. Odată cu creșterea pe scară largă a numărului de pacienți care suferă de această patologie a aparatului respirator, există o tendință constantă de creștere a numărului de pacienți care au nevoie de îngrijiri de urgență; sunt adesea internați în spitale din cauza evoluției severe a bolii. O exacerbare amenință adesea viața unei persoane bolnave. În SUA s-a observat o creștere a deceselor de aproape 2 ori; în ultimele trei decenii au fost descrise epidemii de deces în Marea Britanie și Noua Zeelandă.
Acest articol își propune să definească astmul sever, să descrie caracteristicile patomorfologice și fiziopatologice și să determine principalele programe de tratament pentru această formă de boală.
Terminologie
Termenul „astm bronșic sever” include o serie de sindroame clinice, care sunt unite de o exacerbare a bolii care pune viața în pericol. În literatura medicală în limba rusă, cei mai des sunt utilizați doi termeni: stare astmatică și șoc anafilactic, în timp ce în literatura în limba engleză se folosesc următorii termeni: astm bronșic sever acut, astm bronșic, astm fragil, astm fatal, astm cronic dificil. , atacuri cu debut brusc, atacuri cu debut lent. Desigur, apare întrebarea: sunt aceste sinonime sau termenii reflectă diferite forme de BA severă? Analogii ruși ai termenilor dați în engleză ar putea fi după cum urmează: astm acut sever, afecțiune astmatică, astm instabil, astm letal, astm cronic sever, atac de astm sever cu debut brusc, atac de astm cu evoluție lentă.
Termen „astm acut sever” implică un debut acut al unei boli care este atât de gravă încât amenință viața pacientului. Afecțiunea astmatică este caracterizată printr-un tablou clinic de exacerbare în creștere și o scădere bruscă a eficacității medicamentelor bronhodilatatoare. În tabloul clinic al exacerbării BA, apare un astfel de sindrom ca „plămânul tăcut”; în cazuri deosebit de severe, se dezvoltă comă hipoxică.
BA instabilă - un termen relativ nou pentru medicina rusă. Acest termen descrie pacienții cu astm bronșic cu un tratament presupus bine ales, dar cu debut brusc de exacerbări severe. Un exemplu izbitor este forma de aspirină a bolii, când o exacerbare severă bruscă este provocată de aportul de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene.
Termen „astm cronic sever” utilizat în cazurile în care boala este slab controlată de glucocorticosteroizi inhalatori; este necesar să se prescrie medicamente steroizi sistemice. Termen "astm fatal" folosit pentru a descrie moarte subita la un pacient cu AD. Trebuie spus că acest subiect nu este suficient de dezvoltat în școala medicală autohtonă. Termeni „atac de astm brusc sau întârziat” reflectă rata de dezvoltare a exacerbarii bolii. Deci, un exemplu este exacerbarea întârziată a bolii care apare cu o infecție virală respiratorie.
În acest fel, astmul sever nu este un concept omogen ; sub acest termen, o serie de sindroame sunt combinate, reflectând severitatea bolii. Cu toate acestea, trebuie subliniată scăderea generală a eficacității medicamentelor bronhodilatatoare, până la efectul paradoxal, și exacerbarea care amenință viața unui bolnav.
Caracteristici patologice
Definiția bolii se bazează pe conceptul inflamator. În ultimii ani, a fost discutată problema caracteristicilor morfologice ale cursului sever al bolii; s-au făcut unele progrese în acest sens. Principalele modificări morfologice în AD sunt deteriorarea celulelor epiteliale și moartea acestora; epiteliul descuamat se acumulează în lumenul tractului respirator împreună cu secreții bronșice vâscoase, eozinofile și limfocite. Astfel, în lumenul căilor respiratorii se formează un dop mucos, uneori obturând complet lumenul căilor respiratorii (sindromul pulmonar tăcut). Formele severe de BA se caracterizează prin masiv moartea celulelor epiteliale și a unui număr mare de dopuri mucoase .
O altă caracteristică morfologică a bolii o reprezintă modificările care apar în membrana bazală. Membrana bazală este îngroșată , în partea sa reticulară se formează modificări cicatrici. Modificările morfologice descrise în membrana bazală sunt o caracteristică patognomonică a astmului bronșic, care îl deosebește de bronșita cronică și alte boli respiratorii cronice. Formele severe ale bolii sunt însoțite de modificări mai pronunțate ale membranei bazale. Se crede că, dacă modificările morfometrice relevă o îngroșare semnificativă a membranei bazale, atunci aceasta este tipică pentru formele severe de AD.
Marile schimbări vin din lateral calice și glandele seroase care sunt în stare de hipertrofie şi hiperplazie. Se crede că modificările descrise sunt mai pronunțate, cu atât boala este mai gravă. În lamina propria, activ angiogeneza . Cu toate acestea, se corelează cel mai mult cu severitatea bolii. hipertrofia musculaturii netede bronsice . În formele severe de astm masa musculara crește cu peste 200%.
În ultimii ani, procesul de remodelare morfologică a fost discutat activ. Remodularea se caracterizează prin descuamarea pronunțată a celulelor epiteliale; expunerea membranei bazale, care este îngroșată, și se observă un proces fibros în partea sa reticulară; hipertrofia musculaturii netede si angiogeneza. Formele severe de AD sunt asociate cu procesul de remodulare, în care nu numai că apar modificări morfologice, ci și funcția multor celule (eozinofile, mastocite, miofibroblaste) este modificată.
Noile cunoștințe despre aceste modificări morfologice și biologice care apar cu formele progresive de AD au un impact asupra programelor de tratament. Astfel, abordările terapeutice ale utilizării bronhodilatatoarelor, glucocorticosteroizilor se schimbă semnificativ; o căutare științifică activă pentru noi medicamente pentru tratamentul formelor severe de astm este în desfășurare. O atenție deosebită este acordată reglării procesului de hipertrofie a mușchilor netezi. Factorii trofici ai mușchilor netezi sunt histamina, trombina, tromboxanul A2, endotelina, factorul de creștere epidermică, triptaza, interleukina-1. Trebuie subliniat că glucocorticosteroizii nu afectează acest proces; sunt asociate cu miopatia mușchilor respiratori (diafragma, mușchii intercostali și mușchii centurii scapulare superioare). O anumită perspectivă s-a deschis odată cu introducerea inhibitorilor receptorilor de leucotriene care pot opri hipertrofia în creștere a mușchilor netezi bronșici.
Scăderea eficacității glucocorticosteroizilor în formele severe de astm este asociată cu modificări ale spectrului celulelor inflamatorii care se acumulează în mucoasa respiratorie. Infiltrarea eozinofilă lasă loc migrării predominante a neutrofilelor, care pot influența efectele biologice ale steroizilor.
Factori cauzali
De mare interes este studiul factorilor cauzali care pot duce la un curs sever de exacerbare a BA. Cea mai frecventă cauză de exacerbare a astmului bronșic este infecțioasă boli virale tractului respirator. O persoană predispusă la reacții alergice răspunde la o boală respiratorie virală cu producție crescută de interleukine 4 și 5, care apare din cauza polarizării ridicate a celulelor Th 2. Răspunsul imunologic la o boală virală a unei persoane cu reacții fiziologice normale se va manifesta prin creșterea producției de interferon-g. Acest proces are loc la activarea celulelor Th 1. Astfel, modelele biologice stau la baza apariției exacerbărilor la pacienții cu BA în boli respiratorii virale. Exacerbarea bolii are loc în a 3-5-a zi de la debutul infecțios acut. În aceste perioade se înregistrează o creștere a numărului de eozinofile din sângele periferic și crește migrarea acestora către mucoasa respiratorie. Coronavirusurile, rinovirusurile, virusul sincițial respirator și virusul paragripal conduc cel mai adesea la exacerbarea astmului. Virușii duc la deteriorarea celulelor epiteliale, clearance-ul mucociliar este perturbat, mecanismele de protecție a membranelor mucoase ale tractului respirator sunt reduse, ceea ce favorizează aderența și invazia microorganismelor. Inflamația cauzată de penetrarea virală este însoțită de o creștere a activității mediatorilor inflamatori (citokine, oxid nitric, kinine, metaboliți ai acidului arahidonic, specii reactive de oxigen). În timpul răspunsului inflamator indus de afectarea virală, se modifică sensibilitatea receptorilor colinergici, apare dereglarea receptorilor β, astfel reglarea sistemului non-colinergic - non-adrenergic este perturbată. Pacienții cu astm bronșic devin extrem de sensibili la efectele factorilor care au proprietăți constrictoare. Dacă luăm în considerare faptul că fiecare persoană suferă de o boală respiratorie acută de mai multe ori pe parcursul unui an calendaristic, atunci devine clar rolul și semnificația acestor boli în apariția exacerbării BA. Unii dintre pacienți suferă o exacerbare severă a bolii de bază.
anumit grup medicamente poate duce la exacerbări severe ale astmului; aceasta se referă în primul rând la acidul acetilsalicilic și analgezicele. Pacienții cu astm bronșic care prezintă manifestări precum umflarea mucoasei nazale, excrescențe polipoase, edem periorbital, erupții cutanate urticariene trebuie să fie întotdeauna atenți atunci când prescriu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS). Printre pacienții cu așa-numitul astmul cu aspirină cel mai mare procent de decese, care este asociat cu prescrierea neglijentă de AINS de către medicii de diferite specialități. Cu această formă a bolii, pacienților li se recomandă adesea să ia medicamente steroizi sistemice. În ultimii ani, au fost prescriși inhibitori ai receptorilor de leucotriene, care au îmbunătățit semnificativ prognosticul pentru intoleranța la aspirină.
Folosit pe scară largă în practica cardiologiei b-blocante și inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (inhibitori ECA). Blocanții receptorilor β se numără printre bronhoconstrictorii, deci sunt contraindicați la pacienții cu astm bronșic. În practica clinică, există pacienţi cu boală coronariană care perioadă lungă de timp sunt tratați cu succes cu acest grup de medicamente, dar adesea după o boală virală, aportul lor începe să provoace bronhospasm. Un alt grup comun de medicamente prescrise la pacienții cu profil cardiac este inhibitorii ECA. Acestea duc la tuse într-un procent destul de mare de cazuri (mai mult de 30%) și exacerbează astmul bronșic în mai mult de 4%. Trebuie remarcat faptul că inhibitorii receptorilor de angiotensină nu provoacă tuse și exacerbare a astmului.
Factorii de mediu joacă un rol important în apariția unui curs sever al bolii. Printre poluanti cu un efect bronhoconstrictiv pronunțat sunt sulful și dioxidul de azot, ozonul, fumul negru. Acțiunea de deteriorare alergeni potenţată de expunerea simultană a căilor respiratorii la poluanţi. În ultimii ani, s-au acumulat date privind efectele agresive ale fumului de tutun asupra tractului respirator uman. Fumul de tutun multicomponent are o încălcare pronunțată a clearance-ului mucociliar, unele dintre componentele sale acționează ca alergeni, provocând sensibilizare.
Forma severă de AD se caracterizează prin un grad înalt hiperreactivitatea căilor respiratorii, niveluri ridicate de rezistență a căilor respiratorii la fluxul de aer și o scădere bruscă a eficacității clinice a medicamentelor bronhodilatatoare. Relația dintre toate cele trei componente ale cursului sever al astmului se datorează procesului inflamator din căile respiratorii. S-a stabilit că rezistența mare a căilor respiratorii este direct corelată cu gradul de acumulare a celulelor inflamatorii în peretele bronșic.
BA instabilă
Fenomenul de hiperreactivitate stă la baza izolării BA instabile. Există două forme de AD instabilă. Primul se caracterizează printr-un grad ridicat de variabilitate a fluxului expirator de vârf (PEF), deși tratamentul este selectat pe baza formularului. Tabloul clinic al acestor pacienți este dominat de simptomele unei exacerbări bruște a BA. Exacerbarea bolii este precedată de o diferență mare în PSV dimineața și seara, depășind 20%. Aceste modificări ar trebui să alerteze întotdeauna medicul, la astfel de pacienți, terapia în curs ar trebui să fie supusă unei revizuiri amănunțite a glucocorticosteroizilor inhalatori și a agoniștilor b2 prelungi, dar starea lor este instabilă. Este posibil ca instabilitatea să fie asociată cu inhalatoarele care conțin freon, prin urmare, prin prescrierea acelorași medicamente sub formă de pulbere uscată, starea pacienților poate fi îmbunătățită semnificativ. A doua formă clinică de astm instabil se caracterizează prin dezvoltarea bruscă a unei exacerbări severe, deși persoana bolnavă inițial a primit un tratament selectat individual cu un efect bun. Un exemplu de astfel de variantă clinică sunt pacienții cu intoleranță la aspirină și alte AINS, la care, cu o stare inițială bună, poate apărea o exacerbare severă după administrarea unui medicament provocator.
Moartea subită a pacienților cu astm
Moartea subită a pacienților cu astm bronșic rămâne o problemă prost înțeleasă. În Marea Britanie, la mijlocul anilor '60, a existat o epidemie de decese la pacienții cu astm bronșic, care a fost asociată cu utilizarea necontrolată a dozelor mari de simpatomimetice neselective. În acea perioadă, au fost descrise morți subite ale pacienților cu astm bronșic, care au avut loc pe fondul respirației calme a pacienților. Datele experimentale au arătat că simpatomimeticele pot avea un efect cardiotoxic, mai ales în condiții de hipoxie; acest efect advers al simpatomimeticelor este asociat cu posibilitatea dezvoltării fibrilației ventriculare și a morții subite a pacientului cu o stare inițială satisfăcătoare a funcției respiratorii.
stare astmatică
Un loc special în astmul sever este ocupat de o afecțiune astmatică (status astmatic). Apariția unei stări astmatice la pacienții cu astm este precedată de o exacerbare a bolii; este nevoie de câteva zile și chiar săptămâni înainte de apariția unei exacerbari atât de severe precum o afecțiune astmatică. Cea mai caracteristică a acestei perioade de exacerbare este o scădere bruscă a eficacității simpatomimeticelor; mai mult, încep să acționeze paradoxal. Un aspect foarte important in managementul acestei categorii de pacienti este diagnosticul precoce si tratamentul adecvat care sa previna dezvoltarea comei.
Evaluarea stării pacienților include tabloul clinic de exacerbare, sfera conștiinței, gradul de oboseală generală, natura cianozei, oboseala mușchilor respiratori, date de percuție și auscultare. Tabloul clinic al stării astmatice indică severitatea extremă a pacientului cu astm. Cel bolnav ia poziție forțată - stă în pat, fixează centura scapulară superioară cu mâinile, se aud fluierate la distanță, vorbirea este extrem de dificilă, deoarece fiecare cuvânt este însoțit de o deteriorare apăsătoare a stării pacientului. Atrage atentia tuse neproductivă , apare rar, sputa nu dispare din cauza vâscozității pronunțate, odată cu apariția tusei, starea pacientului devine și mai agravată; Tabloul clinic descris al exacerbării bolii este precedat de utilizarea intensivă a simpatomimeticelor inhalabile dozate. Trebuie amintit că cu ajutorul acestor medicamente nu va fi posibilă îndepărtarea pacientului dintr-o stare astmatică.
De mare valoare prognostică în aprecierea stării pacientului este sfera conștiinței . Odată cu creșterea manifestărilor de hipoxie, pacienții pot fi emoționați, emoția se termină cu convulsii și comă. Excitația și coma sunt precedate de creșterea progresivă oboseala pacientului , toată munca de respirație are ca scop depășirea rezistenței la expirație: o respirație scurtă și fără pauză o expirație lungă dureroasă și dificilă. În actul respirației sunt implicați mușchii auxiliari ai centurii scapulare, mușchii intercostali și munca intensă a diafragmei. Gradul de insuficiență respiratorie ar trebui să fie întotdeauna evaluat prin participarea mușchilor gâtului la actul de respirație, retragerea spațiilor intercostale și apariția dezordonării toracoabdominale; apariția acestor semne indică o manifestare severă a unei afecțiuni astmatice. Un alt semn nefavorabil al unei forme severe de AD este apariția albastrului cianoză difuză , indicând modificări semnificative în transportul oxigenului. Percutie si auscultatie oferă informații de diagnostic foarte importante. O criză de astm poate fi complicată de dezvoltarea pneumotoraxului, care este mai frecventă la pacienții tineri. Percuția sugerează pneumotorax; Diagnosticul final se face după radiografia organelor cufăr. Auscultarea poate dezvălui un fenomen important de „plămân tăcut”: rafale sunt auzite de la distanță la patul pacientului și sunt absente în timpul auscultării plămânilor. Apariția sindromului descris indică o evoluție severă și nefavorabilă din punct de vedere prognostic de exacerbare a BA, care este însoțită de creșterea hipoxemiei și hipercapniei.
Merită o atenție specială evaluarea funcției respiratorii. Se recomandă cercetarea debit expirator maxim ; indicatorii sub 200 l/min indică o exacerbare severă a BA. Insuficiența respiratorie acută este însoțită de apariție puls paradoxal . Metodologia de determinare a pulsului paradoxal: primul ton Korotkov se măsoară la înălțimea inhalării și la adâncimea expirației, dacă diferența depășește 12 cm Hg, atunci putem vorbi de un puls paradoxal. Sindromul pulmonar tăcut și un puls paradoxal pozitiv indică o manifestare severă a unei afecțiuni astmatice care necesită acțiuni urgente.
Program de tratament se efectuează neapărat cu participarea constantă a unui medic, se asigură furnizarea de oxigen medical (2-4 litri pe 1 minut). Medicamente, care sunt utilizate în tratamentul unei afecțiuni astmatice, diferă puțin de terapia de bază, cu toate acestea, metoda de livrare, forma de dozare dintre aceste medicamente diferă semnificativ de cele utilizate pentru menținerea remisiunii la pacienții cu astm bronșic. Într-o stare astmatică, se prescriu medicamente cu acțiune scurtă, adică. încetați să luați simpatomimetice prelungite (salmeterol, formoterol, saltos) și teofiline (teopek etc.). Acest principiu este dictat de necesitatea de a titra dozele de medicamente într-o perioadă scurtă de timp. O atenție deosebită trebuie atrasă asupra faptului că este necesar să se evite numirea de medicamente steroizi prelungite (de depozit) - acestea sunt contraindicate în BA.
Tratamentul unei afecțiuni astmatice ar trebui să înceapă cu inhalarea soluției salbutamol în doză de 2,5 sau 5 mg printr-un nebulizator. Această doză poate fi repetată în următoarele 40-60 de minute. Apare o întrebare cu privire la asumarea unui rol negativ al simpatomimeticelor în tratamentul unei afecțiuni astmatice. Introducerea salbutamolului printr-un nebulizator face posibilă evitarea inhalării freonilor, care este esențială în obținerea efectului dorit. În aceste doze, salbutamolul are un efect stimulator asupra activității mușchilor respiratori, ceea ce este foarte important în combaterea oboselii acestora. Un efect bun se obține prin combinare salbutamol și bromură de ipratropiu care potenţează bronhodilataţia.
Glucocorticosteroizi prescris din motive de sănătate la pacienții cu astm. Odată cu manifestările inițiale ale unei afecțiuni astmatice, se preferă numirea formelor inhalabile de steroizi (budesonid) sub formă de suspensie pentru terapia cu nebulizator. Cu toate acestea, în Rusia, practicienii prescriu adesea prednison per os la o doză de 30 mg sau intravenos 200 mg de hidrocortizon. Trebuie subliniat că administrarea intravenoasă de aminofilină nu este o programare de primă linie. Scăderea tensiunii oxigenului la 60 mm Hg. și o creștere a tensiunii de dioxid de carbon peste 45 mmHg. indică insuficiență respiratorie severă la un pacient cu o afecțiune astmatică și trebuie considerată o indicație absolută pentru ventilația mecanică. Perspectivă mai mare asociată cu numirea heliu în formă încălzită. Heliul reduce semnificativ nivelul de turbulență a fluxului de aer în tractul respirator, îmbunătățind astfel funcția de schimb de gaze a plămânilor.
Fenoterol -
Berotek N(nume comercial)
(Boehringer Ingelheim)
Salbutamol -
Salamol sterineb (nume comercial)
(Norton Healthcare)
Nume: Un ghid de buzunar pentru tratamentul și prevenirea astmului.
Chuchalin A.G.
Anul publicării: 2006
Marimea: 0,47 MB
Format: pdf
Limba: Rusă
Acest ghid de buzunar „Ghid de buzunar pentru tratamentul și prevenirea astmului bronșic” a fost scris pe baza unei inițiative (strategii) globale privind astmul bronșic pentru medici și asistente, precum diagnosticul, clasificarea și componentele principale ale tratamentului bronșic. sunt luate în considerare astmul bronșic, cazurile speciale sunt luate în considerare în tratamentul astmului bronșic.
Nume: Medicina respiratorie. Volumul 1
Chuchalin A.G.
Anul publicării: 2017
Marimea: 30,42 MB
Format: pdf
Limba: Rusă
Descriere: Primul volum al manualului „Medicina respiratorie” editat de A.G. Chuchalina examinează caracteristicile anatomice, fiziologice, genetice și morfofuncționale ale sistemului respirator, cartea conține ... Descarcă cartea gratuit
Nume: Medicina respiratorie. Volumul 2
Chuchalin A.G.
Anul publicării: 2017
Marimea: 22,05 MB
Format: pdf
Limba: Rusă
Descriere: Al doilea volum al manualului „Medicina respiratorie” editat de A.G. Chuchalina tratează infecțiile respiratorii ( infecții virale, pneumonie, abces acut si gangrena pulmonara, tuberculoza respiratorie ... Descarca cartea gratis
Nume: Medicina respiratorie. Volumul 3
Chuchalin A.G.
Anul publicării: 2017
Marimea: 15,22 MB
Format: pdf
Limba: Rusă
Descriere: Al treilea volum al manualului „Medicina respiratorie” editat de A.G. Chuchalina acoperă probleme de pneumologie precum bolile pulmonare infiltrative și interstițiale (interstitial idiopatic ... Descarcă cartea gratuit
Nume: Boala pulmonară obstructivă cronică. Ghid pentru medicii practicieni.
Chuchalin A.G., Ovcharenko S.I., Leshchenko I.V.
Anul publicării: 2016
Marimea: 3,14 MB
Format: pdf
Limba: Rusă
Descriere: Cartea prezentată „Chronic Obstructive Pulmonary Disease. A Guide for Practitioners” abordează problemele de bază ale BPOC care sunt necesare în înțelegerea practicianului, evidențiind astfel de practici... Descarcă cartea gratuit
Nume: Pneumonie nosocomială la adulți. a 2-a editie
Gelfand B.R.
Anul publicării: 2016
Marimea: 0,94 MB
Format: pdf
Limba: Rusă
Descriere: Ghidul clinic „Pneumonia nosocomială la adulți”, editat de Gelfand B.R., are în vedere date actuale despre epidemiologie, etiopatogenie, tablou clinic, principii de diagnostic, și... Descarcă cartea gratuit
Nume: Astmul bronșic și boala pulmonară obstructivă cronică.
Baur K., Preisser A., Leshchenko I.V.
Anul publicării: 2010
Marimea: 11,07 MB
Format: pdf
Limba: Rusă
Descriere: Ghidul prezentat „Astmul bronșic și boala pulmonară obstructivă cronică” conține în detaliu principalele probleme ale patologiilor luate în considerare, care evidențiază definiția conceptului, epidemiologic... Descarcă cartea gratuit
Nume: Astmul bronșic la copii
Balabolkin I.I., Bulgakova V.A.
Anul publicării: 2015
Marimea: 3,11 MB
Format: pdf
Limba: Rusă
Descriere: Ghidul practic „Astmul bronșic la copii” editat de Balabolkin II și colab., are în vedere starea actuală a problemei astmului bronșic la copiii de diferite grupe de vârstă. Descris... Descarcă cartea gratuit
Nume: Diagnosticul funcțional în pneumologie
Chuchalin A.G.
Anul publicării: 2009
Marimea: 4,16 MB
Format: djvu
Limba: Rusă
Descriere: Ghidul practic „Diagnosticul funcțional în pneumologie” editat de Chuchalina A.G. are în vedere principiile și posibilitățile de utilizare a metodelor moderne de diagnostic în terapia bronhopulmonare...
O metodă informativă de diagnosticare este Monitorizarea pH-ului esofagian 24 de ore. Această metodă face posibilă identificarea numărului total de episoade de reflux pe zi și a duratei acestora (pH-ul esofagian normal este de 5,5-7,0, în cazul refluxului mai mic de 4). Prezența BRGE este indicată dacă numărul total de episoade de RGE în timpul zilei este mai mare de 50 sau durata totală a scăderii pH-ului la un nivel mai mic de 4 depășește 1 oră. Compararea rezultatelor studiului cu datele înregistrărilor din jurnalul pacientului (înregistrarea perioadelor de alimentație, medicamente, momentul de apariție a durerii, arsuri la stomac etc.) ne permite să evaluăm rolul prezenței și severității refluxului patologic. la apariţia anumitor simptome. Prezența mai multor senzori (3 - 5) vă permite să determinați durata și înălțimea refluxului, ceea ce este informativ în cazul studiului patologiei pulmonare induse de reflux.
Monitorizarea pH-ului poate fi efectuată în combinație cu alte metode de cercetare, de exemplu, o evaluare a funcției respirației externe, polisomnografia.
O altă metodă de depistare a RGE este scintigrafie esofagiană. Coloidul de sulfat de tehnețiu este utilizat pentru testare. Testul este considerat sensibil și specific. O întârziere a esofagului izotopului mai mult de 10 minute indică o încetinire a clearance-ului esofagian. În plus, testul are caracter informativ pentru aprecierea evacuării conținutului gastric. În unele cazuri, metoda permite fixarea microaspirației induse de reflux.
Radiografia esofagului fixează refluxul unui agent de contrast din stomac în lumenul esofagului, prezența unei hernii a deschiderii esofagiene a diafragmei.
Terapie
Diagnosticul la timp și terapia adecvată a BRGE pot reduce frecvența crizelor de astm și pot îmbunătăți calitatea vieții pacienților cu astm bronșic.
Principii de baza tratament conservator esofagita de reflux includ:
- numirea medicamentelor care suprimă secreția gastrică (antiacide, adsorbanți);
- numirea unor medicamente care stimulează funcția motor-evacuantă a tubului digestiv (procinetica);
- utilizarea medicamentelor care au efect protector asupra membranei mucoase a esofagului.
Recomandări generale pe regim și dietă asigurați mese frecvente și fracționate (de 5-6 ori pe zi), aportul de alimente care economisesc mecanic și chimic. Ultima masă ar trebui să fie cel târziu cu 3-4 ore înainte de culcare. Trebuie evitate alimentele care cresc GER (cafea, grăsimi, ciocolată etc.). Cu reflux sever, se recomandă să mănânci în picioare, după ce ai mâncat, să mergi o jumătate de oră. Un beneficiu necondiționat este adus de refuzul pacienților de a fumat, de a consuma alcool, care au un efect negativ asupra membranei mucoase a esofagului. Avand in vedere ca o anumita pozitie a corpului contribuie la dezvoltarea RGE, se recomanda dormitul pe un pat al carui capat este ridicat cu 20 cm.
Medicamente antisecretorii. Scopul terapiei antisecretorii pentru BRGE este de a reduce efectul dăunător al conținutului gastric acid asupra mucoasei esofagiene. Blocanții receptorilor H2 (ranitidină, famotidină) au fost utilizați pe scară largă. Numeroase studii clinice au arătat că vindecarea mucoasei esofagiene are loc în 65-75% din cazuri pe parcursul unui curs de terapie de 8 săptămâni. Ranitidina (300 mg) și famotidina (40 mg) se administrează o dată seara, după cină (nu mai târziu de ora 20:00). Multă vreme, medicamentele sunt folosite în jumătate doza zilnica pentru a preveni exacerbările bolii.
Efectul antisecretor al blocantului Na +, K + -ATPaza omeprazolului este superior altor medicamente. Prin inhibarea pompei de protoni, omeprazolul asigură o suprimare pronunțată și prelungită a secreției de acid gastric. Medicamentul este lipsit de efecte secundare, deoarece în forma activă există numai în celula parietală. Omeprazolul este de obicei prescris într-o doză zilnică de 30-40 mg timp de 3-4 săptămâni.
Terapia cu antiacide are ca scop reducerea agresiunii acido-proteolitice a sucului gastric. Dintre medicamentele din acest grup, Maalox și Phosphalugel (1-2 pachete de 2-3 ori pe zi), precum și Gastal (2 comprimate de 2-3 ori pe zi) merită o atenție specială. De obicei, medicamentele se iau la 40-60 de minute după masă, când apar cel mai adesea arsuri la stomac, disconfort retrosternal și noaptea.
Corecția motilității ca unul dintre cei mai importanți factori patogeni ai BRGE se realizează cu succes prin utilizarea prokinetice. Acest grup de medicamente include domperidona, un gastrokinetic de a doua generație. Domperidona crește tonusul LES, accelerează evacuarea conținutului gastric, are influență pozitivă pe clearance-ul esofagian, reduce RGE. Alocați medicamentului 1 comprimat (10 mg) de 3 ori pe zi cu 15-20 de minute înainte de mese, dacă este necesar, 10 mg noaptea.
Un medicament promițător în tratamentul BRGE este cisaprida, un procinetic gastro-intestinal cu un tip de acțiune fundamental nou, care se bazează pe o creștere a eliberării fiziologice de acetilcolină la nivelul plexului nervos mienteric. Cisaprida crește presiunea LES, crește amplitudinea contracțiilor esofagului și accelerează evacuarea conținutului gastric, se utilizează în doză de 10 mg de 2-4 ori pe zi.
Alegerea metodei de tratament depinde de caracteristicile evoluției bolii și de cauza care a provocat BRGE. Întreruperea medicamentelor imediat după vindecarea eroziunilor esofagiene duce adesea la o reapariție a bolii. Această împrejurare necesită o administrare pe termen lung medicamente(până la 6 - 12 luni) ca terapie de întreținere. În acest scop, se folosesc antiacide, blocanți ai receptorilor H2, omeprazol și cisapridă. Numirea coordinax la o doză de 20 mg noaptea timp de 6-12 luni a prevenit dezvoltarea recidivei esofagitei de reflux la 60-80% dintre pacienți.
Literatură:
- Goodall RJR, Earis JE, et al. Relația dintre astm și reflux gastroesofagian. Thorax 1981;36:116–21.
- Benjamin Stanley B, Kern Deschner. Manifestări extraesofagiene ale refluxului gastroesofagian. Am J Gastroenterol 1989;84(1):1–5.
- Ekstrom T, Tibbling L. Funcția căilor respiratorii de perfuzie a acidului esofagian și simptome la pacienții astmatici cu hiperreactivitate bronșică marcată. Chest 1989;96(5):963.
- Chuchalin A.G. „Astmul bronșic”, - T. 2. - M., - 1997. - S. 40–63.
- Allen CJ, și colab. Reflux gastroesofagian și boli respiratorii cronice. În Baum G.L., Wolinski E., eds, Textbook of Pulmonary Diseae, vol. 2. Boston: Little, Brown 1989:1471.
- Allen ML, Robinson MG. Reflux gastroesofagian și tuse. Am J Gastroenterol 1989;84(6):689.
- Amberson JB. Bronhopneumonie prin aspirație. Int Anesthesiol Clin 1937;3:1281.
- Grigoriev P.Ya., Yakovenko E.P. Diagnosticul și tratamentul bolilor sistemului digestiv. M., 1996. - S. 7–31.
- Kalinin A. V. Boala de reflux gastroesofagian. Ter. Arhiva. - 1996. - Nr. 8. - S. 16–20.
- Nebel OT, și colab. Incidența simptomatică a refluxului gastro-esofagian și factorii precipitanți. Dig Dis Sci 1976;21:955.
- Povestea esofagitei. Seria Janssen despre chintesența patologiei gastro-esofagiene de zi cu zi 1992;1:1–40.
- Sheptulină A.A. Idei moderne despre patogeneza, diagnosticul și tratamentul esofagitei de reflux. // Știri de medicină și farmacie. - 1994. - Nr. 4. - S. 14-19.
- Castell D.O. Dieta și sfincterul esofagian inferior. Am J Clin Nutr 1975;28:1296.
- Inițiativa globală pentru astm. Raport comun al Institutului Național de Inimă, Plămân și Sânge și OMS // Pneumologie, 1995. Anexă, 1996. - P. 48–59.
- Verlinden M. Ibid 1–6.
- Meirh. Kryger. Thomas Roth. Principii și practica medicinei somnului. Philadelphia 1993;P2:622–31, 596–7.
- Chernow B, Johnson LF, Jauowitz WR, Castell DO. Aspirația pulmonară ca o consecință a refluxului gastroesofagian. Dig Dis Sci 1979;24:839–44.
- DeMeester TR, şi colab. Tehnica, implicațiile și utilizarea clinică a monitorizării pH-ului esofagian timp de 24 de ore. J Thorac Cardiovasc Surg 1980;79:656.
- Bremner RM, Hoeft SF, Costantini M, et al. Înghițirea faringiană. Factorul major în eliminarea episoadelor de reflux esofagian. Ann Surg 1993;218:364–9.
- Blum A, Badli F și Grupul de studiu Eurocis. J Drug Dev 1993;5(suppl. 2):7–13.
Recunoștință
Autorul articolului și editorii „Russian Medical Journal” își exprimă recunoștința față de reprezentanța din Moscova a companiei „Glaxo Wellcome” pentru furnizarea de informații complete furnizate autorului în pregătirea acestei publicații.
Astmul bronșic indus de reflux.
LOR. Beituganova - Institutul de Cercetare de Pneumologie, Moscova.
A.G. Chuchalin - academician, director al Institutului de Cercetare de Pneumologie al Ministerului Sănătății, Moscova.
RMJ, Volumul 6, Nr. 17, 1998.
Mecanismul de apariție a refluxului gastroesofagian și rolul său în dezvoltarea bolii de reflux gastroesofagian și exacerbările astmului bronșic sunt luate în considerare în detaliu. Sunt oferite recomandări pentru diagnostic și tratament.
Pentru a restrânge rezultatele căutării, puteți rafina interogarea specificând câmpurile în care să căutați. Lista câmpurilor este prezentată mai sus. De exemplu:
Puteți căuta în mai multe câmpuri în același timp:
operatori logici
Operatorul implicit este ȘI.
Operator ȘIînseamnă că documentul trebuie să se potrivească cu toate elementele din grup:
Cercetare & Dezvoltare
Operator SAUînseamnă că documentul trebuie să se potrivească cu una dintre valorile din grup:
studiu SAU dezvoltare
Operator NU exclude documentele care conțin acest element:
studiu NU dezvoltare
Tipul de căutare
Când scrieți o interogare, puteți specifica modul în care expresia va fi căutată. Sunt acceptate patru metode: căutarea bazată pe morfologie, fără morfologie, căutarea unui prefix, căutarea unei fraze.
În mod implicit, căutarea se bazează pe morfologie.
Pentru a căuta fără morfologie, este suficient să puneți semnul „dolar” înaintea cuvintelor din fraza:
$ studiu $ dezvoltare
Pentru a căuta un prefix, trebuie să puneți un asterisc după interogare:
studiu *
Pentru a căuta o expresie, trebuie să includeți interogarea între ghilimele duble:
" cercetare si dezvoltare "
Căutați după sinonime
Pentru a include sinonime ale unui cuvânt în rezultatele căutării, puneți un marcaj „ #
„ înaintea unui cuvânt sau înaintea unei expresii între paranteze.
Când se aplică unui cuvânt, vor fi găsite până la trei sinonime pentru acesta.
Când se aplică unei expresii între paranteze, la fiecare cuvânt se va adăuga un sinonim dacă a fost găsit unul.
Nu este compatibil cu căutările fără morfologie, prefix sau expresii.
# studiu
gruparea
Parantezele sunt folosite pentru a grupa expresiile de căutare. Acest lucru vă permite să controlați logica booleană a cererii.
De exemplu, trebuie să faceți o cerere: găsiți documente al căror autor este Ivanov sau Petrov, iar titlul conține cuvintele cercetare sau dezvoltare:
Căutare aproximativă cuvintele
Pentru o căutare aproximativă, trebuie să puneți un tilde " ~ " la sfârșitul unui cuvânt dintr-o frază. De exemplu:
brom ~
Căutarea va găsi cuvinte precum „brom”, „rom”, „prom”, etc.
Puteți specifica opțional numărul maxim de editări posibile: 0, 1 sau 2. De exemplu:
brom ~1
Valoarea implicită este 2 editări.
Criteriul de proximitate
Pentru a căuta după proximitate, trebuie să puneți un tilde " ~ " la sfârșitul unei fraze. De exemplu, pentru a găsi documente cu cuvintele cercetare și dezvoltare în termen de 2 cuvinte, utilizați următoarea interogare:
" Cercetare & Dezvoltare "~2
Relevanța expresiei
Pentru a schimba relevanța expresiilor individuale în căutare, utilizați semnul „ ^
" la sfârșitul unei expresii, și apoi indicați nivelul de relevanță al acestei expresii în raport cu celelalte.
Cu cât nivelul este mai mare, cu atât expresia dată este mai relevantă.
De exemplu, în această expresie, cuvântul „cercetare” este de patru ori mai relevant decât cuvântul „dezvoltare”:
studiu ^4 dezvoltare
În mod implicit, nivelul este 1. Valorile valide sunt un număr real pozitiv.
Căutați într-un interval
Pentru a specifica intervalul în care ar trebui să fie valoarea unui câmp, trebuie să specificați valorile limită între paranteze, separate de operator LA.
Se va efectua o sortare lexicografică.
O astfel de interogare va returna rezultate cu autorul începând de la Ivanov și terminând cu Petrov, dar Ivanov și Petrov nu vor fi incluși în rezultat.
Pentru a include o valoare într-un interval, utilizați paranteze pătrate. Folosiți acolade pentru a scăpa de o valoare.